Questo è l'introduzione della tesi della dr.ssa Ramona Cristina Chelarescu dal titolo: "L'assistenza al Sistema Famiglia nel percorso post-trattamento del mesotelioma da esposizione all'amianto (un'analisi condotta con il CeDAMAC "Marco Vettori" della Fondazione ONLUS "Attilia Pofferi").
Il testo integrale della tesi potrete leggerlo sulla pagina "Cura e ricerca" del nostro sito web (http://www.centrodocamiantomarcovettori.org/it/cura-e-ricerca)
Questo elaborato punta ad analizzare il vissuto, le
necessità del paziente, della sua famiglia e ad individuare nell’infermiere la
figura sanitaria dedicata al prendersi cura e al sostegno della persona nel
contesto del “Sistema Famiglia”
La famiglia non è semplicemente la somma dei suoi
componenti, ma un tutto organizzato, un <<sistema>> che agisce e
reagisce ai diversi cambiamenti. Quando un componente della famiglia si ammala,
sono influenzati tutti i familiari, che devono compiere numerosi adattamenti al
loro stile di vita o devono modificarlo radicalmente.
Ricevere una diagnosi di mesotelioma è come ricevere una
condanna a morte (attualmente non si può parlare di sopravvivenza); si tratta
di un’esperienza molto difficile e straziante, non solo per la persona colpita,
ma per l’intera sua famiglia che spesso attraversa psicologicamente le stesse
fasi vissute dalla persona ammalata (shock, negazione, disperazione, collera,
rielaborazione, accettazione.)
Il mesotelioma è una neoplasia molto rara, è la più grave
malattia causata da inalazione di polvere di amianto, anche 20-40 anni prima della
manifestazione sintomatica della patologia.
La malattia è complessivamente rara ma può diventare una patologia
frequente nelle aree ad alta esposizione ad amianto. Casale Monferrato in
Piemonte e Broni in Lombardia hanno rappresentato due tra i maggiori poli di
produzione di cemento-amianto in Italia, per tale motivo in queste due aree la frequenza
di mesotelioma è così elevata da poter parlare di una vera e propria epidemia.
L’amianto è stato oggetto di un largo utilizzo
industriale a partire dalla fine dell’ottocento grazie al basso costo, modesto
peso specifico ed alle eccezionali proprietà chimico-fisiche e tecnologiche.
L’amianto è stato infatti definito come «minerale magico», grazie alle
peculiarità di resistenza alla trazione, al fuoco, all’attrito, all’attacco
chimico, oltre ad avere un forte potere coibente e di assorbimento delle onde
sonore. (U.S. Environmental Protection Agency, 1979)
A distanza di più 24 anni dall’introduzione della Legge
257/92 che stabiliva la cessazione dell’impiego dell’amianto – con particolare
riferimento al divieto di estrazione, importazione, esportazione,
commercializzazione e produzione di amianto, di prodotti di amianto e di
prodotti contenenti amianto – sono ancora presenti in Italia milioni di
tonnellate di materiali compatti e friabili contenenti amianto, anche
all’interno di edifici pubblici e privati.
Considerando che il 70% dell’asbesto venduto in Italia è
stato utilizzato in edilizia (basti pensare alle lastre di cemento-amianto) è
facile pensare che le fibre di amianto si possano trovare facilmente sospese
nell’aria delle aree urbane, anche se solo a livelli di poche fibre per litro.
Tenendo conto quindi della lunga latenza tra esposizione a
fibre di amianto e sviluppo del mesotelioma, indipendentemente dalla concentrazione,
ci dobbiamo aspettare una certa incidenza di questa patologia nel prossimo futuro,
malgrado la messa al bando dell’uso dell’amianto. (Cattaneo a. et al., 2006)
Il mesotelioma è una neoplasia rara che si sviluppa a
partire dalle cellule mesoteliali che rivestono la superficie della cavità
pleurica, meno frequentemente a partire dalla superficie peritoneale e molto
raramente a partire dalla tunica vaginale o del pericardio.
Questa neoplasia ha una prognosi infausta e i trattamenti
attualmente utilizzati nella pratica clinica non hanno ancora portato alla cura
definitiva di questa patologia.
Molti pazienti con mesotelioma pleurico presentano dei
sintomi che si sviluppano gradualmente e che spesso sono di tipo respiratorio
(dispnea, tosse, dolore toracico).
Per quanto riguarda la diagnosi, è utile sottolineare che
le caratteristiche tipiche dell'imaging correlate ad una storia di esposizione
all'asbesto devono sempre suscitare nel
clinico il sospetto di un mesotelioma. Tuttavia, la
diagnosi di certezza è data dall'analisi istologica di un adeguato campione di
tessuto neoplastico.
La stadiazione segue il sistema di staging ampiamente
utilizzato dall'International Union Against Cancer (UICC) and the American
Joint Committee on Cancer (AJCC) e definito come TNM: T(Tumore), N (linfoNodi),
M (Metastasi).
L'approccio clinico del mesotelioma si fonda su un
trattamento multidisciplinare basato sulla valutazione dell'estensione della
malattia, sulle condizioni generali del paziente (incluse la funzione cardiopolmonare
e le altre comorbilità) e sul suo consenso ad un trattamento più o meno
aggressivo. Una volta valutati questi parametri è possibile distinguere i
pazienti in sottogruppi a seconda del trattamento che potrebbe essere loro
proposto: chirurgia o trattamento chemioterapico sistemico o entrambe.
Nell’ultima decade i passi avanti fatti nel trattamento
sistemico dei pazienti affetti da mesotelioma pleurico maligno sono stati
limitati; in presenza di un continuo aumento dell’incidenza della patologia a
livello mondiale, preponderante è la necessità di trovare nuovi trattamenti;
attualmente nella clinica, in fase di studio c’è la possibilità di associare alla
chemioterapia nuovi farmaci antivascolari e antiangiogenetici in grado di
prolungare la sopravvivenza in sottogruppi di pazienti.
Non bisogna mai dimenticare, infatti, di valutare i
desideri e le aspettative del paziente, per garantirgli la miglior qualità di
vita possibile, definita secondo i suoi personali parametri.
(Fondazione Buzzi Unicem, 2013)
Fino a qualche tempo fa la malattia oncologica veniva
trattata dal sistema sanitario tramite un’assistenza in grande parte a carico
delle strutture ospedaliere; negli ultimi anni, con l’attuazione della
razionalizzazione delle spese sanitarie, che spinge sempre di più verso
un’ospedalizzazione breve ed un’assistenza domiciliare, il coinvolgimento
economico ed emotivo nella cura del paziente da parte della famiglia ha assunto
dimensioni considerevoli.
Quando ad una persona viene diagnosticato un mesotelioma,
l'intera famiglia è interessata. La normale routine ed i ruoli sono alterati ed
i familiari devono accogliere i sintomi della malattia, il tumulto emotivo, e
l'incertezza del futuro. L’esigenza della famiglia di fronte alla nuova situazione
non è solo quella di essere aiutata a gestire il malato ma anche quella di riorganizzarsi
come sistema nel rispetto delle esigenze del malato ma anche delle sue specifiche
dinamiche precedenti. Il sistema deve cambiare per adattarsi alla novità, ma anche
conservarsi per evitare che cambiamenti troppo bruschi e radicali brucino le
sue capacità di progresso.
Il sistema famiglia è alterato e ciascun membro è
influenzato dalla diagnosi, e successivamente dallo sviluppo del processo di
malattia e il trattamento. Se la malattia progredisce allo stadio terminale, la
struttura stessa della famiglia è minacciata e uno stato di crisi si verifica.
Durante questa fase i trattamenti cessano e la cura è focalizzata sulle cure
palliative.
Ovunque la cura è fornita e chiunque fornisce la cura, i
membri della famiglia giocano un ruolo importante. In ultima analisi, sono i
membri della famiglia - il coniuge, il figlio, la figlia - che sono la risorsa più
importante per il paziente. La persona che sta morendo si affida notevolmente ai
familiari per sostegno emotivo e fisico.
L'impatto del mesotelioma sui pazienti e familiari è
multidimensionale:
Sintomi fisici-
La maggior parte dei pazienti riferiscono il dolore e la
dispnea come sintomi principali; tosse, perdita di appetito, affaticamento,
disturbi del sonno e sudorazione sono anche questi dei problemi significativi
per i pazienti. Per quanto riguarda i famigliari fra i problemi maggiormente
segnalati si riscontrano: i disturbi del sonno, affaticamento, dolore, perdita
di forza fisica, perdita dell’appetito e perdita di peso.
(Moore S. et al., 2010)
Coinvolgimento
emotivo - Nei pazienti affetti da
mesotelioma e nei loro familiari il funzionamento emotivo è a volte
significativamente ridotto in misura maggiore rispetto al funzionamento fisico. I pazienti e i loro familiari riportano quasi sempre uno stato di
shock e incredulità in relazione alla diagnosi, provano isolamento e rabbia in
relazione al deterioramento della capacità funzionale, delle alterazioni
fisiche, un senso di impotenza nella loro situazione, la paura di che cosa
succederà nella progressione della malattia in termini di sintomi e fine-vita.
(Moore S., et al., 2010)
Conseguenze
sociali - Dato il notevole impatto
fisico ed emotivo del mesotelioma, non sorprende che anche il funzionamento
sociale sia compromesso. Pazienti e
familiari descrivono cambiamenti di identità, ruoli e relazioni, e anche
l'isolamento sociale. Il carico assistenziale è così elevato che li distoglie
l’attenzione dalle altre relazioni, compromettendo le capacità sociali. (Moore
S. et al., 2010)
Impatto
economico – Si tratta di costi molto
diversificati, alcuni di tipo medico come visite specialistiche, farmaci, i
spostamenti per il trattamento, ma anche la mancata retribuzione per le assenze
forzate dal posto di lavoro, in alcuni casi alla stessa cessazione della
propria attività lavorativa.
Gli infermieri hanno un ruolo centrale nel fornire
informazioni e coordinare i bisogni di assistenza e di supporto dei pazienti e
dei loro accompagnatori. Questo include il collegamento con servizi come: cure
palliative, dietetica, fisioterapia, un gruppo di aiuto, una guida spirituale. Un
infermiere esperto adeguatamente formato in cancro al polmone dovrebbe essere
coinvolto fin dall'inizio nella cura del paziente per sostenere lui e la sua famiglia e mantenere i
contatti tra i servizi ospedalieri, cure primarie e servizi di cure palliative.
Il ruolo dell’infermiere dovrebbe comprendere i seguenti elementi centrali:
- Comunicazione all’interno del team assistenziale, con
il paziente, con il medico di medicina generale;
- Informazioni/educazione dei pazienti e familiari
(malattia, servizi..)
- Continuità assistenziale, integrazione tra servizi
ospedalieri, assistenza domiciliare o altre strutture sanitarie;
- Valutazione infermieristica continua dei bisogni dei
pazienti e familiari;
- Sostegno dei pazienti nelle decisioni;
- Accessibilità, facilitare il contatto con i membri del
team assistenziale;
- Supporto, indirizzare il paziente e i suoi familiari ad
un gruppo di sostegno locale.
(BTS. 2007)
Data la rarità della malattia risultano particolarmente
rilevanti il bisogno di informazioni e di sostegno fisico, emotivo, sociale,
spirituale ed economico.
In linea generale, i familiari si aspettano di ricevere
sufficienti informazioni dai professionisti sanitari per poter consentire loro
di prendere le giuste decisioni sulla cura dei loro cari. Le informazioni di
cui hanno bisogno sono diverse a seconda delle fasi della malattia come:
durante l’iter diagnostico, alla comunicazione della diagnosi, le opzioni di
trattamento, la prognosi, nell’assistenza domiciliare. Se le informazioni sono
incomplete, errate o non ricevute al momento del bisogno i familiari si possono
sentire sottovalutati nel loro ruolo di caregiver che può aumentare il senso di
frustrazione e rabbia e in generale il senso di insoddisfazione per il sistema
sanitario.
I caregivers familiari hanno bisogno e si aspettano dai
professionisti sanitari di includerli nell’equipe di cura mentre allo stesso
tempo mostrano comprensione e preoccupazione per il loro benessere. I familiari
hanno bisogno di ricevere cure in forma di supporto allo stesso tempo con
l’assistenza alla persona malata.
La definizione di “sostegno” varia da un caregiver ad un
altro. Alcuni definiscono il sostegno come il riconoscimento del loro ruolo
nell’esperienza assistenziale e di quanto sia difficile. Alcuni lo descrivono
semplicemente come un aiuto materiale o una parola gentile che esprime il
riconoscimento dello stress e il carico assistenziale incredibile che il
caregiver sta provando. Il sostegno è stato anche descritto come l'occasione di
parlare dell'esperienza assistenziale ed esprimere le proprie emozioni in un
ambiente diverso, in un clima di serenità e fiducia. Una componente
significativa per ridurre lo stress dei familiari nell’ambiente di cura, è la
capacità degli operatori sanitari di
sviluppare un rapporto di fiducia con loro, di sentirsi apprezzati, inclusi nel
processo cura e confortati nel loro dolore.
Il sostegno sociale da parte di altri membri della
famiglia e degli amici è un fattore positivo per il familiare che si occupa del
malato e consente loro di continuare a fornire assistenza. Gli atti di
gentilezza da parte degli amici nei momenti difficili possono dare sollievo e
ridurre l’ansia.
La possibilità di accedere ad un assistente sociale, l'opportunità
di parlare e di "lasciarsi andare" in un ambiente tranquillo, può
mantenere il familiare in uno stato emotivamente stabile e gli può dare la
forza di continuare nel ruolo di caregiver.
L’aiuto di un religioso può essere una risorsa preziosa
per coloro che cercano una guida spirituale. Quando le persone hanno la
possibilità di valutare ciò che è stato compiuto nella loro vita, si può
raggiungere un senso di pace e l'accettazione della morte imminente di una
persona cara.
Alcuni dei familiari sono stati in grado di attingere ai
propri meccanismi di coping per mantenere il controllo della situazione con
l’aiuto di gruppi di supporto locali costituiti da altri caregivers che offrono
un sostegno reciproco, la possibilità di condividere le modalità di affrontare
le difficoltà dell’assistenza e di individuare opportune strategie.
Le persone con malattia rara si trovano spesso in balia
di molteplici disagi, causati da un lato da un’oggettiva difficoltà di ottenere
una tempestiva diagnosi ed una adeguata terapia, dall’altro dalla frequente
fatica nel reperire complete informazioni sui propri diritti. Tali circostanze
contribuiscono ad esasperare il senso di solitudine, già insito nella “rarità”
della malattia. Le Associazioni assumono un ruolo fondamentale nel sopperire ad
alcune mancanze, anche istituzionali, ma soprattutto nel “dar voce” ai bisogni
dei pazienti e dei loro familiari, non più “singoli” ma parte integrante di un
insieme. Le Associazioni, pertanto, prospettandosi come un importante punto di
riferimento, potenziano e sviluppano un sistema di comunicazione e informazione
attraverso un costante confronto di esperienze. (CNMR, http://www.iss.it/cnmr/index.php?lang=1&id=2516&tipo=79)
La Medicina Narrativa, sviluppata più recentemente, può
essere uno strumento significativo per i pazienti e le loro famiglie, anche per
i professionisti sanitari, per conoscere meglio l’impatto che può avere il
prendersi cura delle famiglie, cosi come la realtà dei servizi socio-sanitari,
per identificare le difficoltà dell’assistenza e per il miglioramento dei
servizi. Le storie raccolte possono essere un prezioso aiuto per
la formazione dei professionisti sanitari dato che illustrano l’esperienza di
malattia dal punto di vista del malato. Inoltre il racconto può aiutare anche
il paziente che si trova ad affrontare una malattia rara, con una prognosi
infausta - attraverso la narrazione di sé diventa consapevole di sé,
protagonista della propria storia.
«Raccontare la propria vita, prima di morire. Il
racconto è un atto e per chi ha un’autonomia spesso ridotta, quell’atto assume
tutta la sua importanza. C’è un bisogno di dare forma alla vita, e di
comunicare a qualcun altro questo processo che le conferisce un senso. Una
volta concluso il racconto, la persona sembra in grado di mollare la presa e di
morire» (De Hennezel M.)